Je soussigné(e)

NOM :

PRENOMS :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

PROFESSION :

ADRESSE :

Lien de parenté ou d'alliance avec les parties :

Lien de subordination à leur égard, de collaboration ou de communauté d'intérêts avec les parties :

Sachant que l'attestation sera utilisée en justice, et connaissance pris des dispositions de l'article 441-7 alinéa premier du Code Pénal, réprimant l'établissement d'attestation faisant état de faits matériellement inexacts ci-après rappelés :

"est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende le fait d'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts"* (ce paragraphe doit être écrit de la main de son auteur).

* Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui.

Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assisté et que vous avez constatés personnellement :

Atteste que…